Upitnik o crijevnom mikrobiomu

UPITNIK O CRIJEVNOM MIKROBIOMU

Osnovni podaci

Ime

Prezime

Datum rođenja

Spol

Telefon

Saglasnost

Saglasan/saglasna sam da se moji podaci koriste za analizu crijevnog mikrobioma, dijagnostiku i izradu plana liječenja. Razumijem da će svi podaci biti čuvani kao povjerljivi, u skladu sa zakonom. Slažem se da se moji podaci, bez mog imena i identiteta, mogu koristiti u istraživanjima i statistici.

OPĆE ZDRAVSTVENO STANJE

Glavna tegoba (zbog koje se javljate)

Koliko dugo traje problem?

Manje od 6 mjeseci

6 mj. – 2 god.

Više od 2 god.

Trenutne dijagnoze (ako postoje)

Operacije (vrsta i godina)

Težina (kg)

Visina (cm)

Promjena težine u zadnjih 6 mjeseci:

Smršao/la sam

Dobio/la sam

Nije bilo promjene

Promjena težine u zadnjih 6 mjeseci (kg)

PROBAVA I ISHRANA

Probavne tegobe

Izgled stolice

Tvrda

Normalna

Mekana/tečna

Ishrana

Navike u ishrani

Broj obroka dnevno

1–2

4 ili više

Vrijeme u kojem jedete: od (0-24)

Do (0-24)

Jedete li brzo?

Pijete li tečnost uz obrok?

MOZAK I RASPOLOŽENJE (veza crijeva i mozga)

USNA ŠUPLJINA

Problemi sa zubima ili desnima

Krvarenje desni pri pranju zuba

Afte (ranice u ustima)

Često

Ponekad

Rijetko

Nikad

Suha usta ili osjećaj pečenja

Loš zadah koji ne prolazi pranjem

KOŽA

Dijagnoze

Akne

Ekcem

Psorijaza

Rozacea

Tip kože

Suha

Masna

Mješovita

Osjetljiva

Svrab kože

Često

Ponekad

Rijetko

Nikad

REPRODUKTIVNO ZDRAVLJE (za žene)

Menstrualni ciklus

Redovan

Neredovan

Menopauza

PMS simptomi

Izraženi

Blagi

Nema

Dijagnosticirani ginekološki problemi

Koristite li hormonsku kontracepciju ili terapiju?

HORMONI (za muškarce i žene)

Hronični umor

Težak gubitak kilograma / spor metabolizam

Gubitak mišićne mase

Pad seksualne želje

Problemi sa štitnjačom

Šećerna bolest ili otpornost na inzulin

IMUNI SISTEM I ALERGIJE

Učestalost prehlada/gripa

Često

Ponekad

Rijetko

Alergije (polen, prašina, životinje)

Alergije na hranu

Alergije na hranu, ako da, navedite

Netolerancije na hranu (laktoza, gluten)

Autoimune bolesti (ako da, koje)

LIJEKOVI I DODACI (posljednjih 6 mjeseci)

Antibiotici

Antibiotici (ako da, koji i kada)

Lijekovi protiv bolova (npr. Brufen, Diklofenak)

Često

Ponekad

Nikad

Lijekovi za želudac (npr. Omeprol)

Hormonska terapija / kontracepcija

Laksativi (za pražnjenje crijeva)

Probiotici

Probiotici (ako da, koji i kada)

Dodaci ishrani (vitamin D, magnezij, cink...)

ŽIVOTNE NAVIKE

Fizička aktivnost

Manje od 1h sedmično

1–2h

3–5h

Više od 5h sedmično

Vrsta fizičke aktivnosti

San

Dobar

Promjenjiv

Loš

Boravak u prirodi

Često

Ponekad

Rijetko

Pušenje

Pušenje (ako da, koliko)

Alkohol

Ne pijem

Rijetko

Umjereno

Često