UPITNIK O CRIJEVNOM MIKROBIOMU

Contact

Osnovni podaci

Ime

Prezime

Datum rođenja

Spol

Telefon

Zanimanje

Ime ljekara/terapeuta (nije obavezno)

Saglasnost

Saglasan/saglasna sam da se moji podaci koriste za analizu crijevnog mikrobioma, dijagnostiku i izradu plana liječenja. Razumijem da će svi podaci biti čuvani kao povjerljivi, u skladu sa zakonom. Slažem se da se moji podaci, bez mog imena i identiteta, mogu koristiti u istraživanjima i statistici.

OPĆE ZDRAVSTVENO STANJE

Glavna tegoba (zbog koje se javljate)

Koliko dugo traje problem?

Manje od 6 mjeseci

6 mj. – 2 god.

Više od 2 god.

Trenutne dijagnoze (ako postoje)

Operacije (vrsta i godina)

Težina (kg)

Visina (cm)

Obim struka (cm)

Promjena težine u zadnjih 6 mjeseci:

Smršao/la sam

Dobio/la sam

Nije bilo promjene

Promjena težine u zadnjih 6 mjeseci (kg)

PROBAVA I ISHRANA

Probavne tegobe

Nadutost, osjećaj punoće

Vjetrovi (gasovi, podrigivanje)

Bolovi u stomaku

Žgaravica (pečenje u želucu)

Mučnina

Nepodnošenje masne hrane

Učestalost stolice

Manje od 1 put sedmično

1–2 puta sedmično

3–6 puta sedmično

1 dnevno

2–3 dnevno

Više od 3 dnevno

Izgled stolice

Tvrda

Normalna

Mekana/tečna

Neprobavljena hrana u stolici

Hitna potreba za pražnjenjem

Osjećaj nepotpunog pražnjenja

Krv u stolici

Ishrana

Povrće

Voće

Mahunarke (grah, leća, slanutak)

Integralne žitarice (zob, heljda)

Fermentirana hrana (kiseli kupus, kefir)

Hrana bogata vlaknima

Crveno meso

Prerađena hrana (salame, brza hrana)

Slatkiši i šećer

Umjetni zaslađivači

Navike u ishrani

Broj obroka dnevno

1–2

4 ili više

Vrijeme u kojem jedete: od (0-24)

Do (0-24)

Jedete li brzo?

Pijete li tečnost uz obrok?

MOZAK I RASPOLOŽENJE (veza crijeva i mozga)

Nervozа, tjeskoba

Loše raspoloženje, razdražljivost

Slaba koncentracija („magla u glavi“)

Problemi s pamćenjem

Poremećaji sna

Hronični umor, manjak energije

Glavobolje/migrene

USNA ŠUPLJINA

Problemi sa zubima ili desnima

Krvarenje desni pri pranju zuba

Afte (ranice u ustima)

Često

Ponekad

Rijetko

Nikad

Suha usta ili osjećaj pečenja

Loš zadah koji ne prolazi pranjem

KOŽA

Dijagnoze

Akne

Ekcem

Psorijaza

Rozacea

Tip kože

Suha

Masna

Mješovita

Osjetljiva

Svrab kože

Često

Ponekad

Rijetko

Nikad

REPRODUKTIVNO ZDRAVLJE (za žene)

Menstrualni ciklus

Redovan

Neredovan

Menopauza

PMS simptomi

Izraženi

Blagi

Nema

Dijagnosticirani ginekološki problemi

Trudnoća?

Broj poroda

Koristite li hormonsku kontracepciju ili terapiju?

HORMONI (za muškarce i žene)

Hronični umor

Težak gubitak kilograma / spor metabolizam

Gubitak mišićne mase

Pad seksualne želje

Problemi sa štitnjačom

Šećerna bolest ili otpornost na inzulin

IMUNI SISTEM I ALERGIJE

Učestalost prehlada/gripa

Često

Ponekad

Rijetko

Alergije (polen, prašina, životinje)

Alergije na hranu

Alergije na hranu, ako da, navedite

Netolerancije na hranu (laktoza, gluten)

Autoimune bolesti (ako da, koje)

LIJEKOVI I DODACI (posljednjih 6 mjeseci)

Antibiotici

Antibiotici (ako da, koji i kada)

Lijekovi protiv bolova (npr. Brufen, Diklofenak)

Često

Ponekad

Nikad

Lijekovi za želudac (npr. Omeprol)

Hormonska terapija / kontracepcija

Laksativi (za pražnjenje crijeva)

Probiotici

Probiotici (ako da, koji i kada)

Probiotici (koliko dugo)

Dodaci ishrani (vitamin D, magnezij, cink...)

ŽIVOTNE NAVIKE

Stres

Vrlo nizak

Nizak

Umjeren

Visok

Vrlo visok

Fizička aktivnost

Manje od 1h sedmično

1–2h

3–5h

Više od 5h sedmično

Vrsta fizičke aktivnosti

San

Dobar

Promjenjiv

Loš

Boravak u prirodi

Često

Ponekad

Rijetko

Pušenje

Pušenje (ako da, koliko)

Alkohol

Ne pijem

Rijetko

Umjereno

Često

Napomena (dodatne informacije)

KARDIOVASKULARNI SISTEM

Imate li pozitivnu porodičnu anamnezu za kardiovaskularne bolesti?

Imate li slučajeva iznenadne srčane smrti u porodici?

Imate li povišen krvni pritisak (arterijsku hipertenziju)?

Ako DA, koristite li terapiju za povišen krvni pritisak?

Koristite li beta-blokatore (lijekove za usporavanje pulsa)?

Imate li povišene masnoće u krvi?

Unesite vrijednosti:

Ukupni holesterol (mmol/L)

LDL

HDL

Lp(a)

Trigliceridi

Ako DA, uzimate li

Atorvastatin

Rosuvastatin

Ezetimib

Ako DA, uzimate li

Fenofibrat

Gemfibrozil

Omega-3 masne kiseline

Imate li bolove u listovima ili natkoljenicama pri hodu ili penjanju uz stepenice koji se povlače u mirovanju?

Imate li hladna stopala ili šake?

Uzimate li lijekove za razrjeđivanje krvi?

Ako DA, uzimate li

ASA

Clopidogrel

Ticagrelor

Prasugrel

Acenokumarol

Rivaroksaban

Apiksaban

Imate li šećernu bolest ili predijabetes?

Uzimate li lijekove za snižavanje šećera u krvi?

Ako DA, uzimate li

Metformin

Sitagliptin

Vildagliptin

Empagliflozin

Dapagliflozin

Insulin

Da li ste ikada imali:

Infarkt miokarda

Moždani udar

Anginu pektoris

Ugradnju stenta

Bypass

Srčanu insuficijenciju

Aritmiju

Da li je kod Vas dijagnosticirana fibrilacija atrija?

SUPLEMENTI ZA SPORT I FIZIČKU AKTIVNOST

Ako koristite neki od sljedećih preparata, unestite naziv proizvoda i podatke o korištenju

Whey protein - Naziv

Biljni protein (grašak, soja riža, itd) - Naziv

Casein protein - Naziv

Kreatin - Naziv

BCAA/EAA - Naziv

Pre-workout preparati - Naziv

Aminokisaline - Naziv

Elektroliti - Naziv

Energetski gelovi/napici - Naziv

Gaineri/ mass gainer - Naziv

L-karnitin - Naziv

Glutamin - Naziv

Beta-alanin - Naziv

Citrulin / citrulin malat - Naziv

Kolagen - Naziv

MCT ulje - Naziv

Sportske pločice / proteinski proizvodi - Naziv

Drugo- Naziv

Dnevna Doza

Koliko dugo koristi

Koliko puta sedmično

Datum zadnje doze

Upitnik o crijevnom mikrobiomu

KARDIOVASKULARNI SISTEM

SUPLEMENTI ZA SPORT I FIZIČKU AKTIVNOST